Prostatitis crónica o Síndrome del dolor prostático
La prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) es un síndrome caracterizado por dolor localizado en el periné, área suprapúbica y genitales externos acompañado de problemas variables en la micción o la eyaculación. Se considera que la prostatitis globalmente es muy prevalente (11-16% según la literatura anglosajona) y hasta un 50% de varones en la década de los 50 años habrán presentado algún episodio de prostatitis en su vida.
La revisión terminológica realizada durante el Congreso Anual de la International Continence Society (ICS) y la ICI (International Consultation on Incontinence) celebradas en Tokio en 2016 establecen que la patología debe ser denominada como “Síndrome de dolor prostático”. Es importante destacar que el concepto “crónico” hace referencia al tiempo de evolución del dolor (más de 6 meses), no al pronóstico.
Con la nueva clasificación de los problemas prostáticos aparecida en los años 90 se produjo un cambio en la visión de la PC/SDPC al incluir un tipo III de afectación prostática NO infecciosa que fue subdividida en un grupo IIIa si existían cambios inflamatorios y IIIb si se trataba únicamente de un cuadro doloroso sin manifestaciones inflamatorias.
Dentro de las prostatitis crónicas se incluyen también las de causa infecciosa, que quedarían englobadas dentro del grupo II. Los pacientes que presentan dolor prostático crónico deben ser estudiados para detectar una posible causa infecciosa y una vez descartada esta etiología deben excluirse los tratamientos antibióticos, aunque no debe ignorarse que los pacientes con prostatitis crónicas no infecciosas pueden presentar sobreinfecciones que son más una consecuencia que una causa del dolor.
Durante la evaluación de éstos pacientes se emplean cuestionarios validados como el NIH-CPSI (Nacional Institutes of Health Chrnic Prostatitis Syndrome Index) que constituyen una buena referencia para valorar el impacto sintomático y en la calidad de vida de los pacientes con PC/SDPC además de ser útiles en la monitorización de la respuesta a los tratamientos administrados.
No existe una causa única responsable del desarrollo de esta enfermedad, de hecho en muchas ocasiones es imposible determinar una causa concreta. Se han implicado los factores infecciosos, el vaciado disfuncional (micciones obstructivas) causantes de reflujo intra-prostático de orina, inflamación consecuencia de respuestas autoinmunitarias o trastornos neuromusculares.
La ausencia de una causa concreta y lo inespecífico de la sintomatología, junto al hecho de que implica diversos órganos y tejidos de la pelvis obliga a un estudio que descarte patologías confundibles o encuentre una potencial causa del dolor. La exploración física es sin duda la pieza clave que posteriormente se complementará con distintos estudios analíticos (orina, sangre y semen), radiológicos (ecografía, tomografía o resonancia pélvica y de columna lumbosacra) e incluso estudios funcionales como la flujometría o el estudio urodinámico completo.
La falta de conocimientos específicos sobre cada caso particular de PC/SDPC motiva el empleo de un potpurrí de tratamientos empíricos, sin una planificación concreta y con respuestas frecuentemente insuficientes que provocan la frustración en pacientes y médicos. La prevalencia aumentada de disfunción sexual en pacientes incluso jóvenes con PC/SDPC hace pensar que, no solo debe buscarse en todo paciente con PC/SDPC sino también que quizás haya mecanismos fisiopatológicos comunes a ambas patologías.
La PC/SDPC es un síndrome doloroso de la pelvis pero puede acompañarse de problemas neurológicos o psicológicos que trascienden la pelvis. Puede asimismo asociarse a otros síndromes dolorosos o disfuncionales como el síndrome de colon irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
El mejor abordaje de diagnóstico y tratamiento en la PC/SDPC es el que se apoya en la tipificación siguiendo el patrón UPOINT (descrito por Shoskes en 2009). Siguiendo el fenotipo UPOINT se identifican dos subgrupos predominantes: un grupo “pélvico” con predominio de síntomas urinarios, y otros órganos pélvicos y afectación miofascial y un segundo grupo “sistémico” con afectación neurológica, factores infecciosos y trastornos psicosociales. Existe una relación cruzada entre los nervios del aparato digestivo y genitourinario que hace posible una interrelación de síntomas de uno y otro sistemas y puede justificar que enfermedades de uno induzcan síntomas en el otro y viceversa. Existen además evidencias científicas que implican fenómenos de neuro-inflamación en la génesis de la PC/SDPC. La detección de niveles aumentados de mediadores del dolor y la inflamación en estos pacientes sustentan estas teorías. También se han encontrado pruebas que apoyan la teoría autoinmune en algunos pacientes. Estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia de hipertensión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular además de un patrón de respuesta psicológica diferente en los pacientes con PC/SDPC probablemente como consecuencia del mismo dolor y la respuesta disfuncional al estrés.
Dada la complejidad de la patología que afecta diferentes ámbitos es importante identificar adecuadamente cuales son los implicados en cada paciente de cara a establecer una estrategia terapéutica personalizada y lo más completa posible. En ese sentido ha adquirido progresivamente mayor relevancia la tipificación siguiendo el patrón UPOINT que dirige de un modo más sistemático los ámbitos a tratar y que incluye las alteraciones genitourinarias, psicosociales, órgano-específicas, inflamatorio-infecciosas, neurológicas y miofasciales.
Dentro del arsenal terapéutico se dispone de modificación de hábitos y particularmente de la dieta, antibióticos, antiinflamatorios (corticoides o no), moduladores de la sensibilidad neuronal, antidepresivos, miorrelajantes y sedantes, fármacos relajadores de la musculatura lisa prostática y de los receptores simpáticos alfa, fisioterapia que incluye la terapia manual miofascial, radiofrecuencia, corrección o reajuste de la estática corporal, anulación de puntos gatillo, tratamientos osteopáticos, inyección de corticoides, anestésicos o toxina botulínica. Terapias alternativas dirigidas al control del estrés y a la relajación muscular, mindfullness y gestión cognitiva del dolor, acupuntura, etc. Y finalmente y en circunstancias muy concretas y limitadas la cirugía que incluye la liberación de compresiones nerviosas.
Los cuadros de dolor pélvico crónico son entidades complejas que requieren un proceso de diagnóstico y tratamiento que puede extenderse en el tiempo. Muchos de los tratamientos se pautan de modo “empírico” para probar su utilidad y por éste motivo se requiere tiempo para evaluar su eficacia. No todos los tratamientos son igual de útiles en unos y otros pacientes y no existen pautas de conducta ni en lo que respecta al diagnóstico ni al tratamiento que puedan generalizarse a todos los pacientes. Es el médico quien debe ir planificando la conducta a seguir en conjunción con el paciente atendiendo a su sintomatología, sus preferencias, y su tolerancia.
