El dolor pélvico crónico es aquel dolor que se presenta en la zona por debajo del abdomen, la pelvis o en la zona perineal y que se mantiene durante más de 6 meses. Este tipo de dolor afecta tanto a hombres como a mujeres.
Este dolor afecta de forma constante a las personas que siempre tienen dolor en la zona pélvica o perineal en mayor o menor intensidad.
El dolor pélvico crónico se identifica por su carácter oscilante que puede ocasionar picos intensos de dolor (presencia de “flare-ups”) que ocurren de forma imprevisible.
Puede tratarse de un síntoma de una o varias enfermedades combinadas, o puede ser una condición en si mismo.
La causa o causas de este tipo de dolor suelen ser de muy difícil localización, ya que en muchas ocasiones suele ocurrir que no existe una única causa directa sino que pueden superponerse varios motivos diferentes.
Esta condición dificulta en mayor medida su diagnóstico, que suele ser complicado y solo al alcance de determinados especialistas. Sin embargo esto no significa que el dolor no sea real y tratable. En estos casos, el tratamiento debe focalizarse en el manejo y control del dolor.
Uno de los síntomas más característico del Dolor Pélvico Crónico es el dolor de carácter neuropático, que se manifiestan de forma muy diversa: ardor o quemazón, cosquilleo, pinchazos como agujas, desgarramiento, descargas eléctricas, hormigueo, sensación de tener un cuerpo extraño, cambios cutáneos, inflamación…
El dolor pélvico crónico tiene muchas características diferentes. Además de los síntomas descritos anteriormente, también se reproducen los siguientes:
La intensidad del dolor puede verse aumentada después de permanecer de pie o sentado durante mucho tiempo y puede aliviarse al tumbarse.
Esta intensidad del dolor puede ir de unas simples molestias, o puede ser tan severo que impida a los pacientes realizar sus actividades diarias (trabajo, estudios), alterar el sueño o impedir la práctica de deporte u otras actividades físicas cotidianas.
Las causas del Dolor Pélvico Crónico y Perineal, pueden surgir por diferentes motivos, encontrándose entre las diferentes patologías más comunes que pueden causarlo (aunque no son las únicas) las siguientes:
Es la causa de dolor pélvico crónico mas frecuente.
Su diagnóstico suele pasarse por alto. Es importante identificar y corregir la causa para poder corregir el dolor de origen músculo esquelético.
El Síndrome Miofascial consiste en un trastorno doloroso regional, que afecta a los músculos y fascias, de forma que los músculos implicados tienen unos PG (puntos gatillo) o Trigger Points (Puntos Doloroso) con componentes asociados.
POSIBLES TRATAMIENTOS
Los músculos implicados presentan las siguientes características:
El tratamiento rehabilitador consiste en técnicas analiticas y globales: masaje, estiramientos, liberación de los PG por digitopresion, liberación de las restricciones de movilidad en las fascias (técnica de inducción miofascial).
Tratamiento de la hipertonia diafragmática y de la musculatura abdominal como principales reguladores de la transmisión de presión intraabdominal.
El tiempo es un factor crítico la liberación de las fibras llevará un proceso lento, dependiendo además del tiempo instaurado de ese cambio estructural y de la capacidad de respuesta del propio tejido.
La Neuropatía de Pudendo y las Neuralgias Pudendas, son una afectación neuropática que responde a un patrón fisiopatológico similar, sea cual sea el órgano, víscera o tejido que manifieste finalmente el síntoma doloroso. Frecuentemente la afectación nerviosa es consecuencia de un problema compresivo que genera cambios degenerativos en las neuronas sensitivas lo que desencadena diferentes dolores crónicos. Dependiendo del nervio comprometido o de la rama específica del mismo, diferente será el territorio que manifestará el dolor.
Con frecuencia es el nervio pudendo el afectado en su tronco principal (especialmente a su paso entre los ligamentos sacrociático y sacroespinoso o a través del conducto miofascial de Alcock) o alguna de sus ramas (posterior o anal, media o perineal y anterior o peneana). Su afectación, bien sea compresiva o simplemente como manifestación de una trasmisión patológica de la información dolorosa (neuralgia) se traduce en dolor anal, perineo-escrotal o peneano. Sin embargo hay otros nervios susceptibles de provocar dolores referidos al área genitourinaria del varón: iliohipogástrico, ilioinguinal y genitocrural.
Se trata de dolores de características neuropáticas con sensación de ardor, parestesias o sensación de hormigueo referidos al área pubiana y piel de la zona peneana, escrotal y perineal. Habitualmente estos dolores son consecuencia de atrapamiento en áreas cicatriciales (generalmente tras cirugías abdominales o inguinales) pero también pueden ser provocados por otras patologías como las polineuropatías, neuropatía diabética, por quimioterapia o tras una infección por el virus del herpes zoster.
La cirugía de corrección de las hernias inguinales o las vasectomías pueden provocar atrapamiento o compromiso de los nervios sensitivos que inervan el epidídimo y el testículo provocando una neuropatía por atrapamiento o por generación de cicatrices neurales patológicas (neuromas). Del mismo modo, es posible una neuralgia no compresiva como consecuencia de infecciones (tuberculosis genitourinaria, infecciones crónicas bacterianas, virales o fúngicas), trastornos isquémicos crónicos o en el contexto de otras neuropatías generalizadas cuando no de origen desconocido (idiopático). Sin embargo existe una neuralgia provocada por una respuesta de los nervios del sistema nervioso vegetativo simpático como respuesta generalmente a un problema doloroso en alguna víscera. Esta manifestación forma parte de los denominados síndromes de dolor regional complejo (tipo 1 si no existe lesión nerviosa y tipo 2 si la hay).
Esta manifestación simpática provoca además de dolor, cambios en el territorio implicado en forma de edema (hinchazón), eritema (enrojecimiento), atrofia, exudación o sudoración. La sensación de inflamación y edema en el glande y el orificio uretral hace pensar falsamente en una infección, particularmente una enfermedad de trasmisión sexual que es reiteradamente perseguida sin éxito motivando innumerables tratamientos antibióticos, corticoides etc. cuya ineficacia genera frustración, incertidumbre, ansiedad y desconfianza.
La afectación epididimaria y testicular es otra de las manifestaciones de dolor de origen vegetativo. Este tipo de dolores persistentes e incapacitantes en ocasiones hacen pensar también en infecciones o tumores no diagnosticados. La respuesta a analgésicos convencionales, antiinflamatorios y antibióticos es muy pobre. El tratamiento de estas neuropatías no difiere del tratamiento de cualquier otro dolor neuropático: neuromoduladores farmacológicos (antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos), analgésicos mórficos, bloqueos nerviosos e infiltración de cicatrices con anestésicos y corticoides, neuromodulación eléctrica y cirugía de liberación de nervios.
Es tarea del médico realizar las exploraciones pertinentes de cara a descartar patología potencialmente causante, identificar el nervio afecto y valorar la secuencia terapéutica más adecuada.
Quemazón intensa, descargas eléctricas, sensación de agujas clavadas… estos son algunos de los síntomas que refieren los pacientes que sufren del Síndrome atrapamiento del nervio pudendo. Esta enfermedad afecta a la parte más intima del cuerpo, aquella que inerva el nervio pudendo, desde el pene o clítoris hasta el ano.
El nervio pudendo es un nervio sensitivo, motor y del sistema nervioso autónomo que nace de las raíces sacras y que a continuación se dirige hacia la pelvis para dar sus tres ramas terminales: el nervio dorsal del pene o del clítoris, el nervio rectal inferior y el nervio perineal.
La neuralgia del nervio pudendo la encontramos en, mayoritariamente, mujeres de entre 50 y 70 años. La topografía del dolor es perineal, desde el pene o clítoris hasta el ano aunque puede tener irradiaciones hacia la vulva o el escroto. Puede ser unilateral o bilateral. En cuanto a su aparición puede ser desde súbita y mantenerse constante hasta tener periodos de remisión. El tipo de dolor es neuropático y la postura es un factor determinante para su aparición.
El nervio pudendo es un nervio que tiene un grado de movilidad muy reducido debido a su trayecto anatómico. Este hecho explica porqué los pacientes experimentan un aumento del dolor cuando están sentados ya que en esta posición el nervio pierde movilidad y es comprimido por las estructuras que lo rodean. Para evitar el dolor los pacientes se sientan en estructuras con agujeros en medio o viven de pie o están tumbados.
Para su diagnóstico no hay criterios patognomónicos a nivel radiológico ni de laboratorio ni electrofisiológicos. Por este motivo se definieron unos criterios clínicos principales para ayudar en el diagnóstico, los “Criterios de Nantes”.
– El dolor tiene que localizarse en el territorio inervado por el nervio pudendo: desde el clítoris o pene hasta el ano.
– La posición sentada es dolorosa.
– El paciente no se despierta por la noche debido al dolor.
– No hay una pérdida objetiva de sensibilidad en el examen clínico.
– El bloqueo del nervio con anestésico local es positivo.
En algunos pacientes esta enfermedad no sólo se manifiesta como un dolor perineal sino que también puede expresarse como una sintomatología a nivel urinario, sexual o digestivo. La compresión del nervio provoca una contractura de la musculatura pélvica que puede inducir estreñimiento, dificultad para orinar o dolor con las relaciones sexuales. También encontramos un aumento de la sensibilidad cutánea, de mucosas o de los órganos vecinos (vejiga, recto, útero).
La sintomatología es tan diversa que la enfermedad es difícil de diagnosticar, hecho que explica el porqué del diagnostico tardío en la mayoría de los pacientes.
Dada su característica neuropática, los medicamentos prescritos para tratar el dolor provocado por la neuralgia del nervio pudendo son antidepresivos o antiepilépticos ya que éstos disminuyen la excitabilidad de las células del sistema nervioso. Los analgésicos son poco eficaces.
También se recomienda tratamiento con fisioterapia para relajar la musculatura contracturada, TENS, electroestimulación, terapia cognitivo-conductual o meditación con conciencia plena.
Dado que los resultados de la cirugía no son siempre positivos, sólo la indicaremos cuando se trate de un dolor invalidante en el que haya fracasado el tratamiento conservador antes descrito y cuando el paciente cumpla estrictamente todos los criterios diagnósticos.
La finalidad de la cirugía es volver a dar al nervio la movilidad perdida. Hay diferentes técnicas descritas:
– Técnica trans-isquio-rectal. Consiste en la entrada en la fosa isquio-rectal mediante una inicisión vaginal o perineal en el caso de los hombres. Se secciona el Ligamiento Sacro Espinoso y posteriormente se avanza caudalmente hasta seccionar el proceso falciforme y llegar al canal de Alcock que se libera.
– Técnica trans-gluteal. Consiste en un acceso a través del glúteo, a continuación se secciona el ligamento sacrotuberoso para visualizar el paquete vasculonervioso pudendo que se sigue hasta su entrada en el canal de Alcock para liberarlo.
– Técnica laparoscópica.
En cuanto a los resultados de la cirugía, un 70% de los pacientes mejoran de su sintomatología, un 5% empeoran del dolor.
La neuralgia del nervio pudendo es una enfermedad compleja y de muy difícil manejo. Hay pacientes con una sintomatología rebelde a todo tipo de tratamientos y que deben estar tumbados para no tener dolor, pero también hay pacientes que vivían tumbados y que con el tratamiento adecuado consiguen recuperar una vida normal.
El dolor post-operatorio agudo es el que se experimenta inmediatamente después de una intervención quirúrgica (por ejemplo una episiotomía, o una reparación quirúrgica del perineo) y suele durar entre días y semanas. Es un dolor normal y esperado. Se trata de un dolor inflamatorio que se resuelve a medida que se produce la curación de la herida.
El coxis a pesar de su pequeño tamaño presenta una gran variabilidad anatómica en cuanto a la longitud, el tipo de articulación, y forma; desde coxis rectilíneo a coxis en gancho o subluxados; que influirán en su movilidad y en el tipo de abordaje que utilizaremos para su tratamiento; y además por otro lado, hay que tener en cuenta que, para su correcta posición y función, precisan de un equilibrio óptimo de la musculatura lumbar, abdominal y del suelo pélvico, e incluso alguna de esta musculatura comparten puntos de inserción en el coxis; de manera que desequilibrios en cualquiera de estos niveles, podrá influir en la fisiopatología de la coccigodinia y tendremos que realizar simultáneamente tratamientos en otras dianas musculoesqueléticas.
Las principales causas de las coccigodinias son las traumáticas (por un traumatismo directo, caída, traumatismo de repetición y postparto), teniendo estas etiologías un mejor pronóstico, sobre todo cuando se empiezan a tratar de forma conservadora (analgesia, medidas ergonómicas, cojines de descarga, evitar estreñimiento) en el momento agudo; resolviéndose éstas causas traumáticas agudas hasta en el 80%-90% de los casos.
Sin embargo, cuando hablamos de coccigodinias crónicas, es decir, una coccigodinia que se mantiene durante más de 2 meses, su etiología, abordaje y tratamiento resulta más difícil, controvertido y sin un claro consenso en cuanto a los protocolos terapéuticos a seguir. Sobre estas coccigodinias crónicas nos vamos a detener en este post, ya que pueden aparecer hasta en el 98% de los casos de dolor pélvico crónico, y su etiología es multifactorial, pudiendo intervenir los antecedentes traumáticos, postpartos, obesidad, la morfología del coxis (coxis inestables y subluxados tienen una mayor predisposición), síndromes miofasciales del suelo pélvico (están presentes en el 98% de las coccigodinias crónicas) y otras disfunciones musculoesqueléticas como el síndrome piramidal, lumbalgias, disfunción sacroiliaca.
Una coccigodinia se puede perpetuar en el tiempo y hacerse crónica (más de 2 meses de evolución), bien porque no se aplicó correctamente el tratamiento conservador comentado en el momento agudo, o bien porque en su patogenia intervienen varias causas al mismo tiempo, existiendo en estos casos, múltiples factores interviniendo y contribuyendo en su patogénesis al mismo tiempo; como por ejemplo, a parte de un traumatismo, podemos tener presenta una obesidad, o al contrario una pérdida de peso brusca, que deja desprotegido al coxis de la amortiguación mecánica natural; o ni siquiera existir un evento traumático previo, en donde esta coccigodinia puede aparecer ligada a un trastorno musculoesquelético de la vencindad, como puede ser un síndrome miofascial del suelo pélvico, o una disfunción musculoesquelética del complejo glúteo o de la musculatura lumbar baja; todos ellos, complejos musculares que interviene en el posicionamiento y función correcta del coxis. Además se debe de tener en cuenta la morfología del coxis, ya que existen 4 modalidades morfológicas, que son alteraciones de la normalidad, y en donde los llamados coxis tipo III y tipo IV, son los más angulados y más móviles, y al estar más expuestos, pueden desembocar en un proceso inflamatorio crónico en las estructuras ligamentosas y musculares de la vecindad, con aparición de la coccigodinia, sin traumatismo ni evento previo. Por tanto, cuando hablamos de coccigodinias crónicas, debemos de tener presente que pueden y suelen ser múltiples factores los que pueden contribuir e intervenir en su aparición, considerándose la etiología de la coccigodinia crónica multifactorial, y así es como debemos de entenderla y abordarla.
Es de presuponer que al existir tantos factores predisponentes entremezclados, su clínica sea también muy amplia y variada, pudiendo aparecer no sólo el dolor típico localizado sobre el coxis y la región lumbosacra baja, sino que puede asociar o se puede manifestar previamente como dolores a nivel del periné, con síntomas uroginecológicos, rectales, urinarios e incluso disfunciones sexuales, que nos pueden despistar con otras entidades; es por ello que resultará de máxima importancia que llegados a este punto, en estas coccigodinias crónicas, los pacientes sean derivados a las consultas de Rehabilitación de Suelo Pélvico, en donde el médico rehabilitador realice una valoración global del paciente. En esta consulta se realizará una anamnesis detallada y exhaustiva y una exploración física completa de la estática, del sistema musculoesquelético del raquis, abdomen, pelvis posterior y del coxis, y complementando con una evaluación del suelo pélvico. Como pruebas complementarias, nos podemos apoyar en las radiografías dinámicas del coxis, que son las únicas en donde podemos visualizar y medir el ángulo de movilidad del coxis, determinando si existe o no una hipermovilidad de este, uno de los factores más determinantes a la hora de optar por un tratamiento u otro.
Con toda la información recogida, todos los factores predisponentes, diversas etiologías, la movilidad del coxis, la sintomatología acompañante y los síntomas predominantes, plantearíamos un enfoque terapéutico rehabilitador, global, multimodal e individualizando, en función de los síntomas con los que nos encontremos; en donde en la mayoría de las coccigodinias crónicas, el tratamiento de elección es la combinación de un tratamiento manual endocavitario, el cual actúa sobre la musculatura del suelo pélvico, mejorando el espasmo del elevador y sobre la articulación sacrococcígea e intercoccígea, mejorando la movilidad de ésta, junto con las infiltraciones locales del coxis; consiguiendo mejorías sintomáticas de hasta el 85% de los casos, con la combinación de estos dos tratamientos (terapia manual endocavitaria junto con las infiltraciones locales del coxis). La secuencia a seguir, si realizamos antes un tratamiento manual y a continuación la infiltración local del coxis o a la inversa, vendrá determinado por la sintomatología que asocie, si el espasmo del músculo elevador o síndrome miofascial del músculo elevador del ano está mas o menos pronunciado y del dolor o inflamación localizada sobre el coxis; de ahí la importante de la valoración por el médico rehabilitador.
Respecto a las infiltración locales del coxis, éstas preferiblemente se pueden realizar ecoguiadas, lo que le ofrece a nuestras técnicas y resultados una mayor eficacia, al visualizar “la diana”, el punto exacto del coxis, donde tenemos que depositar nuestra medicación; y se realizan en nuestras propias consultas de rehabilitación, siendo una técnica, que después de un tiempo de aprendizaje, resulta fácil de hacer y bien tolerada por el paciente.
En ocasiones, cuando el tratamiento manual sobre el espasmo del elevador no es suficiente, tenemos que asociar otras técnicas intervencionistas, como son las infiltraciones vaginales o transperineales con el objetivo de desactivar ese espasmo del elevador; técnicas que igualmente se realizan en la propia consulta del médico rehabilitador, precisando igualmente una curva de aprendizaje.
Lo ideal, para conseguir la mayor eficacia en las coccigodinias crónicas, es aplicar esta terapia combinada en el mismo acto, de forma que realizamos en el mismo día la infiltración local del coxis y el tratamiento sobre el espasmo del elevador, que puede ser con una terapia manual o una infiltración transvaginal sobre el elevador, con una revisión a los 3-5 meses; si existe una recaída se vuelve a repetir este tratamiento combinado y siguiendo esta secuencia hasta un total de 3. Si fracasa o vuelve a tener una 4º recaída, nos plantearíamos otras opciones terapéuticas, como las ondas de choque focales sobre el coxis o la infiltración del coxis con plasma rico en plaquetas, opciones sobre las que van apareciendo más publicaciones y nos están ofreciendo buenos resultados en la práctica clínica, incluso por efectos superiores, más a largo plazo y menos recaídas.
Al mismo tiempo, dentro de este abordaje global del paciente, se deben de tratar todas las disfunciones musculoesqueléticas que se asocie a nivel toraco-lumbar, complejo glúteo y abdominal, ya que no tendría ningún sentido actuar sólo sobre el coxis, si no eliminamos otros puntos generadores de dolor que pueden perpetuar esta cocccigodinia; y de esta forma conseguiremos controlar la posición del sacro y el cóccix a fin de aliviar la sobrecarga y el dolor coccígeo; para ello, en los casos crónicos, cuando con las terapia manuales no son suficientes, disponemos en rehabilitación de diferentes técnicas intervencionistas, como las infiltraciones ecoguiadas sobre el complejo glúteo o el músculo piramidal, con anestésico, corticoides o toxina botulínica, que consiguen mejorar esas disfunciones musculares.
Y por último, dentro de este tratamiento multimoldal y de forma complementaria a todo lo expuesto anteriormente, con objetivos analgésicos, para paliar el dolor, mientras intervenidos con las otras técnicas intervencionistas, se podría aplicar otras opciones terapéuticas, como la electroterapia coadyuvante como los tens, la onda corta, y las ondas de choque, que cada vez son más los estudios que se publican sobre esta técnicas y en esta entidad; también resultan de utilidad los parches de capsaicina al 8% de uso hospitalario, así como las cremas de capsaicina local de uso domiciliario. Para finalizar es importante recalcar que la evolución natural de las coccigodinias es hacia las recaídas, requiriendo de un seguimiento de los pacientes a largo plazo con reintervenciones cuando sea necesario, sin esperar a la reagudización del dolor incapacitante; con el fin de ir disminuyendo el número de recaídas, intensidad de dolor y sobre todo mejorar la calidad de vida en todos sus aspectos.
Dra. Ana Borobia Pérez
Medicina Física y Rehabilitación
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Experta en disfunciones del suelo pélvico
Unidad de rehabilitación de suelo pélvico. Hospital Universitario La Paz
Unidad de rehabilitación de suelo pélvico. Hospital Universitario La Moraleja
Madrid
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Se trata de un dolor neuropático por naturaleza. Esto significa que el dolor es causado por una lesión neurológica que en este caso afecta a los nervios de la región pélvica.
En su aparición participan probablemente múltiples factores, incluyendo los biológicos (inflamatorios, neuroendocrinos), así como los psicológicos (emociones, contexto, ansiedad, etc.) y sociológicos.
Como existen numerosos órganos y músculos en la pelvis, a menudo se produce un solapamiento de síntomas: perineales, urinarios, digestivos. En consecuencia, en ocasiones resulta muy difícil clasificar un síndrome doloroso (aún cuando sea deseable poder clasificarlo, normalmente en función de los síntomas dominantes) y se habla entonces de dolores pélvico-perineales no etiquetados.
La prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) es un síndrome caracterizado por dolor localizado en el periné, área suprapúbica y genitales externos acompañado de problemas variables en la micción o la eyaculación. Se considera que la prostatitis globalmente es muy prevalente (11-16% según la literatura anglosajona) y hasta un 50% de varones en la década de los 50 años habrán presentado algún episodio de prostatitis en su vida.
La revisión terminológica realizada durante el Congreso Anual de la International Continence Society (ICS) y la ICI (International Consultation on Incontinence) celebradas en Tokio en 2016 establecen que la patología debe ser denominada como “Síndrome de dolor prostático”. Es importante destacar que el concepto “crónico” hace referencia al tiempo de evolución del dolor (más de 6 meses), no al pronóstico.
Con la nueva clasificación de los problemas prostáticos aparecida en los años 90 se produjo un cambio en la visión de la PC/SDPC al incluir un tipo III de afectación prostática NO infecciosa que fue subdividida en un grupo IIIa si existían cambios inflamatorios y IIIb si se trataba únicamente de un cuadro doloroso sin manifestaciones inflamatorias.
Dentro de las prostatitis crónicas se incluyen también las de causa infecciosa, que quedarían englobadas dentro del grupo II. Los pacientes que presentan dolor prostático crónico deben ser estudiados para detectar una posible causa infecciosa y una vez descartada esta etiología deben excluirse los tratamientos antibióticos, aunque no debe ignorarse que los pacientes con prostatitis crónicas no infecciosas pueden presentar sobreinfecciones que son más una consecuencia que una causa del dolor.
Durante la evaluación de éstos pacientes se emplean cuestionarios validados como el NIH-CPSI (Nacional Institutes of Health Chrnic Prostatitis Syndrome Index) que constituyen una buena referencia para valorar el impacto sintomático y en la calidad de vida de los pacientes con PC/SDPC además de ser útiles en la monitorización de la respuesta a los tratamientos administrados.
No existe una causa única responsable del desarrollo de esta enfermedad, de hecho en muchas ocasiones es imposible determinar una causa concreta. Se han implicado los factores infecciosos, el vaciado disfuncional (micciones obstructivas) causantes de reflujo intra-prostático de orina, inflamación consecuencia de respuestas autoinmunitarias o trastornos neuromusculares.
La ausencia de una causa concreta y lo inespecífico de la sintomatología, junto al hecho de que implica diversos órganos y tejidos de la pelvis obliga a un estudio que descarte patologías confundibles o encuentre una potencial causa del dolor. La exploración física es sin duda la pieza clave que posteriormente se complementará con distintos estudios analíticos (orina, sangre y semen), radiológicos (ecografía, tomografía o resonancia pélvica y de columna lumbosacra) e incluso estudios funcionales como la flujometría o el estudio urodinámico completo.
La falta de conocimientos específicos sobre cada caso particular de PC/SDPC motiva el empleo de un potpurrí de tratamientos empíricos, sin una planificación concreta y con respuestas frecuentemente insuficientes que provocan la frustración en pacientes y médicos. La prevalencia aumentada de disfunción sexual en pacientes incluso jóvenes con PC/SDPC hace pensar que, no solo debe buscarse en todo paciente con PC/SDPC sino también que quizás haya mecanismos fisiopatológicos comunes a ambas patologías.
La PC/SDPC es un síndrome doloroso de la pelvis pero puede acompañarse de problemas neurológicos o psicológicos que trascienden la pelvis. Puede asimismo asociarse a otros síndromes dolorosos o disfuncionales como el síndrome de colon irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
El mejor abordaje de diagnóstico y tratamiento en la PC/SDPC es el que se apoya en la tipificación siguiendo el patrón UPOINT (descrito por Shoskes en 2009). Siguiendo el fenotipo UPOINT se identifican dos subgrupos predominantes: un grupo “pélvico” con predominio de síntomas urinarios, y otros órganos pélvicos y afectación miofascial y un segundo grupo “sistémico” con afectación neurológica, factores infecciosos y trastornos psicosociales. Existe una relación cruzada entre los nervios del aparato digestivo y genitourinario que hace posible una interrelación de síntomas de uno y otro sistemas y puede justificar que enfermedades de uno induzcan síntomas en el otro y viceversa. Existen además evidencias científicas que implican fenómenos de neuro-inflamación en la génesis de la PC/SDPC. La detección de niveles aumentados de mediadores del dolor y la inflamación en estos pacientes sustentan estas teorías. También se han encontrado pruebas que apoyan la teoría autoinmune en algunos pacientes. Estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia de hipertensión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular además de un patrón de respuesta psicológica diferente en los pacientes con PC/SDPC probablemente como consecuencia del mismo dolor y la respuesta disfuncional al estrés.
Dada la complejidad de la patología que afecta diferentes ámbitos es importante identificar adecuadamente cuales son los implicados en cada paciente de cara a establecer una estrategia terapéutica personalizada y lo más completa posible. En ese sentido ha adquirido progresivamente mayor relevancia la tipificación siguiendo el patrón UPOINT que dirige de un modo más sistemático los ámbitos a tratar y que incluye las alteraciones genitourinarias, psicosociales, órgano-específicas, inflamatorio-infecciosas, neurológicas y miofasciales.
Dentro del arsenal terapéutico se dispone de modificación de hábitos y particularmente de la dieta, antibióticos, antiinflamatorios (corticoides o no), moduladores de la sensibilidad neuronal, antidepresivos, miorrelajantes y sedantes, fármacos relajadores de la musculatura lisa prostática y de los receptores simpáticos alfa, fisioterapia que incluye la terapia manual miofascial, radiofrecuencia, corrección o reajuste de la estática corporal, anulación de puntos gatillo, tratamientos osteopáticos, inyección de corticoides, anestésicos o toxina botulínica. Terapias alternativas dirigidas al control del estrés y a la relajación muscular, mindfullness y gestión cognitiva del dolor, acupuntura, etc. Y finalmente y en circunstancias muy concretas y limitadas la cirugía que incluye la liberación de compresiones nerviosas.
Los cuadros de dolor pélvico crónico son entidades complejas que requieren un proceso de diagnóstico y tratamiento que puede extenderse en el tiempo. Muchos de los tratamientos se pautan de modo “empírico” para probar su utilidad y por éste motivo se requiere tiempo para evaluar su eficacia. No todos los tratamientos son igual de útiles en unos y otros pacientes y no existen pautas de conducta ni en lo que respecta al diagnóstico ni al tratamiento que puedan generalizarse a todos los pacientes. Es el médico quien debe ir planificando la conducta a seguir en conjunción con el paciente atendiendo a su sintomatología, sus preferencias, y su tolerancia.
La Vulvodinia, en pocas palabras, significa tener dolor vulvar crónico (dolor en la zona de la vulva durante más de 3 a 6 meses) sin ninguna causa identificable. La localización, persistencia y severidad del dolor varían entre las mujeres que la sufren. Algunas mujeres experimentan dolor sólo en una área específica, mientras que otras lo hacen en múltiples áreas de la zona vulvar. El síntoma más frecuente es el ardor (no picor), pero el dolor puede ser experimentado y descrito de diferentes maneras.
Se distinguen principalmente dos subtipos: vulvodinia localizada y vulvodinia generalizada. A veces pueden coexistir ambos.
La mayoría de las mujeres afectadas tienen dolor sólo en una parte de la vulva. Si el dolor es en el vestíbulo (la zona alrededor de la abertura vaginal, especialmente la horquilla o zona inferior) se suele hablar de vestibulodinia (anteriormente se denominaba vestibulitis vulvar).
La mayoría de mujeres con vulvodinia localizada tienen Vulvodinia localizada provocada o Vestibulodinia provocada, en la que el dolor aparece al contacto o con la aplicación de presión (hay algo que provoca o desencadena la aparición del dolor), como por ejemplo:
– Relación sexual coital
– Inserción de tampones
– Una exploración ginecológica
– Sentarse durante períodos prolongados
– Usar ropa ajustada (tanga, tejanos…)
Una forma menos frecuente de vulvodinia localizada es la clitorodinia (dolor en el clítoris), que puede ser muy dolorosa.
Además, la vulvodinia localizada provocada puede ser primaria o secundaria. Las mujeres con vulvodinia primaria han experimentado dolor ya desde el primer intento de penetración. Las que la sufren de forma secundaria, en cambio, han podido mantener relaciones sexuales sin problemas antes de la aparición del dolor.
En las mujeres con vulvodinia generalizada el dolor no afecta a una zona en concreto sino que se distribuye (a menudo de forma irregular) en toda la vulva. El dolor suele aparecer de manera espontánea (no provocada) y es relativamente constante, aunque puede haber períodos libres de dolor o con mejora significativa.
Las actividades que implican aplicar presión sobre la zona, como sentarse mucho rato o la actividad sexual suelen exacerbar los síntomas.
No se sabe exactamente cuales son las causas de la vulvodinia. Sin embargo, se sabe que la vulvodinia no es causada por una infección o una enfermedad de transmisión sexual. Se especula que una o, probablemente más de una, de las siguientes circunstancias predisponen, subyacen o favorecen la aparición de vulvodinia:
– Una lesión o irritación de los nervios que transmiten la información del dolor desde la vulva hasta la médula espinal.
– Un aumento en el número de receptores sensitivos o de fibras nerviosas sensitivas en la vulva.
– Niveles elevados de mediadores de la inflamación en la vulva.
– Una respuesta anormal de las células de la vulva a factores ambientales como la infección o el traumatismo (cicatrices, etc.).
– Una susceptibilidad genética a la inflamación crónica y/o una incapacidad para responder a la infección.
– Debilidad, inestabilidad o espasmo de los músculos del suelo pélvico.
Probablemente, una respuesta inadecuada a una lesión aguda, favorecida por factores intrínsecos y extrínsecos (emocionales, contextuales), activa los circuitos que tienden a perpetuar la respuesta dolorosa, en los que participa el sistema nervioso central (SNC), con cambios neuroplásticos (memoria de dolor). Así, cuando la lesión aguda se resuelve, el dolor persiste, a pesar de que ya no exista una lesión evidenciable.
TRATAMIENTO DE LA VULVODINIA
Al tratarse de cuadros complejos, se recomienda la participación de diversos profesionales para poder ofrecer un tratamiento interdisciplinario. Esto puede significar visitar a:
– Ginecólogo o especialista en patología vulvar
– Dermatólogo
– Neurólogo
– Especialista en dolor (anestesiólogo)
– Fisioterapeuta y/o rehabilitador
– Psicólogo
Como suele afectar también a la esfera sexual, puede ser recomendable visitar a un sexólogo.
Como no se conocen las causas, el objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, lo cual normalmente se consigue solo parcialmente. Algunas mujeres responden a un tratamiento particular, mientras que otras con síntomas similares pueden no hacerlo o sufrir efectos secundarios inaceptables.
No hay un único tratamiento apropiado, a menudo se trata de una combinación, y puede llevar cierto tiempo encontrar el régimen terapéutico adecuado para una paciente en particular, por lo que debe individualizarse cada caso.
Los tratamientos actuales de la vulvodinia incluyen:
– Evitar sustancias irritantes o aquello que desencadena el dolor.
– Medicación oral para tratar el dolor. Como el dolor no es inflamatorio sino que en él participa el sistema nervioso, algunos de estos fármacos pretenden alterar la forma como las fibras nerviosas transmiten sus impulsos hacia la médula espinal y producen la sensación de dolor. Los más conocidos o con más experiencia de uso son los antidepresivos tricíclicos (normalmente a baja dosis). Estos fármacos se prescriben porque alteran la forma en que se transmite la sensación dolorosa a través de las fibras nerviosas, no porque su médico piense que todo está en su mente o su cerebro.
o Antidepresivos tricíclicos
o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
o Anticonvulsivantes
o Opioides
– Medicaciones tópicas
o Cremas hormonales (por ejemplo, que contengan estrógenos)
o Anestésicos locales (por ejemplo, con lidocaína)
o Fórmulas tópicas compuestas
– Rehabilitación muscular del suelo pélvico, terapia manual (fisioterapia)
– Terapia Cognitivo Conductual
– Bloqueos nerviosos
– Toxina Botulínica
– Neuroestimulación o neuromodulación
– Cirugía (sólo en la Vestibulodinia provocada)
– Medicina complementaria (acupuntura, osteopatía, hipnosis, nutrición, etc.).
Es la causa de dolor pélvico crónico mas frecuente.
Su diagnóstico suele pasarse por alto. Es importante identificar y corregir la causa para poder corregir el dolor de origen músculo esquelético.
El Síndrome Miofascial consiste en un trastorno doloroso regional, que afecta a los músculos y fascias, de forma que los músculos implicados tienen unos PG (puntos gatillo) o Trigger Points (Puntos Doloroso) con componentes asociados.
POSIBLES TRATAMIENTOS
Los músculos implicados presentan las siguientes características:
El tratamiento rehabilitador consiste en técnicas analiticas y globales: masaje, estiramientos, liberación de los PG por digitopresion, liberación de las restricciones de movilidad en las fascias (técnica de inducción miofascial).
Tratamiento de la hipertonia diafragmática y de la musculatura abdominal como principales reguladores de la transmisión de presión intraabdominal.
El tiempo es un factor crítico la liberación de las fibras llevará un proceso lento, dependiendo además del tiempo instaurado de ese cambio estructural y de la capacidad de respuesta del propio tejido.
La Neuropatía de Pudendo y las Neuralgias Pudendas, son una afectación neuropática que responde a un patrón fisiopatológico similar, sea cual sea el órgano, víscera o tejido que manifieste finalmente el síntoma doloroso. Frecuentemente la afectación nerviosa es consecuencia de un problema compresivo que genera cambios degenerativos en las neuronas sensitivas lo que desencadena diferentes dolores crónicos. Dependiendo del nervio comprometido o de la rama específica del mismo, diferente será el territorio que manifestará el dolor.
Con frecuencia es el nervio pudendo el afectado en su tronco principal (especialmente a su paso entre los ligamentos sacrociático y sacroespinoso o a través del conducto miofascial de Alcock) o alguna de sus ramas (posterior o anal, media o perineal y anterior o peneana). Su afectación, bien sea compresiva o simplemente como manifestación de una trasmisión patológica de la información dolorosa (neuralgia) se traduce en dolor anal, perineo-escrotal o peneano. Sin embargo hay otros nervios susceptibles de provocar dolores referidos al área genitourinaria del varón: iliohipogástrico, ilioinguinal y genitocrural.
Se trata de dolores de características neuropáticas con sensación de ardor, parestesias o sensación de hormigueo referidos al área pubiana y piel de la zona peneana, escrotal y perineal. Habitualmente estos dolores son consecuencia de atrapamiento en áreas cicatriciales (generalmente tras cirugías abdominales o inguinales) pero también pueden ser provocados por otras patologías como las polineuropatías, neuropatía diabética, por quimioterapia o tras una infección por el virus del herpes zoster.
La cirugía de corrección de las hernias inguinales o las vasectomías pueden provocar atrapamiento o compromiso de los nervios sensitivos que inervan el epidídimo y el testículo provocando una neuropatía por atrapamiento o por generación de cicatrices neurales patológicas (neuromas). Del mismo modo, es posible una neuralgia no compresiva como consecuencia de infecciones (tuberculosis genitourinaria, infecciones crónicas bacterianas, virales o fúngicas), trastornos isquémicos crónicos o en el contexto de otras neuropatías generalizadas cuando no de origen desconocido (idiopático). Sin embargo existe una neuralgia provocada por una respuesta de los nervios del sistema nervioso vegetativo simpático como respuesta generalmente a un problema doloroso en alguna víscera. Esta manifestación forma parte de los denominados síndromes de dolor regional complejo (tipo 1 si no existe lesión nerviosa y tipo 2 si la hay).
Esta manifestación simpática provoca además de dolor, cambios en el territorio implicado en forma de edema (hinchazón), eritema (enrojecimiento), atrofia, exudación o sudoración. La sensación de inflamación y edema en el glande y el orificio uretral hace pensar falsamente en una infección, particularmente una enfermedad de trasmisión sexual que es reiteradamente perseguida sin éxito motivando innumerables tratamientos antibióticos, corticoides etc. cuya ineficacia genera frustración, incertidumbre, ansiedad y desconfianza.
La afectación epididimaria y testicular es otra de las manifestaciones de dolor de origen vegetativo. Este tipo de dolores persistentes e incapacitantes en ocasiones hacen pensar también en infecciones o tumores no diagnosticados. La respuesta a analgésicos convencionales, antiinflamatorios y antibióticos es muy pobre. El tratamiento de estas neuropatías no difiere del tratamiento de cualquier otro dolor neuropático: neuromoduladores farmacológicos (antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos), analgésicos mórficos, bloqueos nerviosos e infiltración de cicatrices con anestésicos y corticoides, neuromodulación eléctrica y cirugía de liberación de nervios.
Es tarea del médico realizar las exploraciones pertinentes de cara a descartar patología potencialmente causante, identificar el nervio afecto y valorar la secuencia terapéutica más adecuada.
Quemazón intensa, descargas eléctricas, sensación de agujas clavadas… estos son algunos de los síntomas que refieren los pacientes que sufren del Síndrome atrapamiento del nervio pudendo. Esta enfermedad afecta a la parte más intima del cuerpo, aquella que inerva el nervio pudendo, desde el pene o clítoris hasta el ano.
El nervio pudendo es un nervio sensitivo, motor y del sistema nervioso autónomo que nace de las raíces sacras y que a continuación se dirige hacia la pelvis para dar sus tres ramas terminales: el nervio dorsal del pene o del clítoris, el nervio rectal inferior y el nervio perineal.
La neuralgia del nervio pudendo la encontramos en, mayoritariamente, mujeres de entre 50 y 70 años. La topografía del dolor es perineal, desde el pene o clítoris hasta el ano aunque puede tener irradiaciones hacia la vulva o el escroto. Puede ser unilateral o bilateral. En cuanto a su aparición puede ser desde súbita y mantenerse constante hasta tener periodos de remisión. El tipo de dolor es neuropático y la postura es un factor determinante para su aparición.
El nervio pudendo es un nervio que tiene un grado de movilidad muy reducido debido a su trayecto anatómico. Este hecho explica porqué los pacientes experimentan un aumento del dolor cuando están sentados ya que en esta posición el nervio pierde movilidad y es comprimido por las estructuras que lo rodean. Para evitar el dolor los pacientes se sientan en estructuras con agujeros en medio o viven de pie o están tumbados.
Para su diagnóstico no hay criterios patognomónicos a nivel radiológico ni de laboratorio ni electrofisiológicos. Por este motivo se definieron unos criterios clínicos principales para ayudar en el diagnóstico, los “Criterios de Nantes”.
– El dolor tiene que localizarse en el territorio inervado por el nervio pudendo: desde el clítoris o pene hasta el ano.
– La posición sentada es dolorosa.
– El paciente no se despierta por la noche debido al dolor.
– No hay una pérdida objetiva de sensibilidad en el examen clínico.
– El bloqueo del nervio con anestésico local es positivo.
En algunos pacientes esta enfermedad no sólo se manifiesta como un dolor perineal sino que también puede expresarse como una sintomatología a nivel urinario, sexual o digestivo. La compresión del nervio provoca una contractura de la musculatura pélvica que puede inducir estreñimiento, dificultad para orinar o dolor con las relaciones sexuales. También encontramos un aumento de la sensibilidad cutánea, de mucosas o de los órganos vecinos (vejiga, recto, útero).
La sintomatología es tan diversa que la enfermedad es difícil de diagnosticar, hecho que explica el porqué del diagnostico tardío en la mayoría de los pacientes.
Dada su característica neuropática, los medicamentos prescritos para tratar el dolor provocado por la neuralgia del nervio pudendo son antidepresivos o antiepilépticos ya que éstos disminuyen la excitabilidad de las células del sistema nervioso. Los analgésicos son poco eficaces.
También se recomienda tratamiento con fisioterapia para relajar la musculatura contracturada, TENS, electroestimulación, terapia cognitivo-conductual o meditación con conciencia plena.
Dado que los resultados de la cirugía no son siempre positivos, sólo la indicaremos cuando se trate de un dolor invalidante en el que haya fracasado el tratamiento conservador antes descrito y cuando el paciente cumpla estrictamente todos los criterios diagnósticos.
La finalidad de la cirugía es volver a dar al nervio la movilidad perdida. Hay diferentes técnicas descritas:
– Técnica trans-isquio-rectal. Consiste en la entrada en la fosa isquio-rectal mediante una inicisión vaginal o perineal en el caso de los hombres. Se secciona el Ligamiento Sacro Espinoso y posteriormente se avanza caudalmente hasta seccionar el proceso falciforme y llegar al canal de Alcock que se libera.
– Técnica trans-gluteal. Consiste en un acceso a través del glúteo, a continuación se secciona el ligamento sacrotuberoso para visualizar el paquete vasculonervioso pudendo que se sigue hasta su entrada en el canal de Alcock para liberarlo.
– Técnica laparoscópica.
En cuanto a los resultados de la cirugía, un 70% de los pacientes mejoran de su sintomatología, un 5% empeoran del dolor.
La neuralgia del nervio pudendo es una enfermedad compleja y de muy difícil manejo. Hay pacientes con una sintomatología rebelde a todo tipo de tratamientos y que deben estar tumbados para no tener dolor, pero también hay pacientes que vivían tumbados y que con el tratamiento adecuado consiguen recuperar una vida normal.
El dolor post-operatorio agudo es el que se experimenta inmediatamente después de una intervención quirúrgica (por ejemplo una episiotomía, o una reparación quirúrgica del perineo) y suele durar entre días y semanas. Es un dolor normal y esperado. Se trata de un dolor inflamatorio que se resuelve a medida que se produce la curación de la herida.
Las causas que motivan que un dolor agudo se convierta en crónico son desconocidas, pero probablemente participen los mismos elementos que se han explicado en el apartado de vulvodinia.
El coxis a pesar de su pequeño tamaño presenta una gran variabilidad anatómica en cuanto a la longitud, el tipo de articulación, y forma; desde coxis rectilíneo a coxis en gancho o subluxados; que influirán en su movilidad y en el tipo de abordaje que utilizaremos para su tratamiento; y además por otro lado, hay que tener en cuenta que, para su correcta posición y función, precisan de un equilibrio óptimo de la musculatura lumbar, abdominal y del suelo pélvico, e incluso alguna de esta musculatura comparten puntos de inserción en el coxis; de manera que desequilibrios en cualquiera de estos niveles, podrá influir en la fisiopatología de la coccigodinia y tendremos que realizar simultáneamente tratamientos en otras dianas musculoesqueléticas.
Las principales causas de las coccigodinias son las traumáticas (por un traumatismo directo, caída, traumatismo de repetición y postparto), teniendo estas etiologías un mejor pronóstico, sobre todo
cuando se empiezan a tratar de forma conservadora (analgesia, medidas ergonómicas, cojines de descarga, evitar estreñimiento) en el momento agudo; resolviéndose éstas causas traumáticas
agudas hasta en el 80%-90% de los casos.
Sin embargo, cuando hablamos de coccigodinias crónicas, es decir, una coccigodinia que se mantiene durante más de 2 meses, su etiología, abordaje y tratamiento resulta más difícil, controvertido y sin un claro consenso en cuanto a los protocolos terapéuticos a seguir. Sobre estas coccigodinias crónicas nos vamos a detener en este post, ya que pueden aparecer hasta en el 98% de los casos de dolor pélvico crónico, y su etiología es multifactorial, pudiendo intervenir los antecedentes traumáticos, postpartos, obesidad, la morfología del coxis (coxis inestables y subluxados tienen una mayor predisposición), síndromes miofasciales del suelo pélvico (están presentes en el 98% de las coccigodinias crónicas) y otras disfunciones musculoesqueléticas como el síndrome piramidal, lumbalgias, disfunción sacroiliaca.
Una coccigodinia se puede perpetuar en el tiempo y hacerse crónica (más de 2 meses de evolución), bien porque no se aplicó correctamente el tratamiento conservador comentado en el momento agudo, o bien porque en su patogenia intervienen varias causas al mismo tiempo, existiendo en estos casos, múltiples factores interviniendo y contribuyendo en su patogénesis al mismo tiempo; como por ejemplo, a parte de un traumatismo, podemos tener presenta una obesidad, o al contrario una pérdida de peso brusca, que deja desprotegido al coxis de la amortiguación mecánica natural; o ni siquiera existir un evento traumático previo, en donde esta coccigodinia puede aparecer ligada a un trastorno musculoesquelético de la vencindad, como puede ser un síndrome miofascial del suelo pélvico, o una disfunción musculoesquelética del complejo glúteo o de la musculatura lumbar baja; todos ellos, complejos musculares que interviene en el posicionamiento y función correcta del coxis. Además se debe de tener en cuenta la morfología del coxis, ya que existen 4 modalidades morfológicas, que son alteraciones de la normalidad, y en donde los llamados coxis tipo III y tipo IV, son los más angulados y más móviles, y al estar más expuestos, pueden desembocar en un proceso inflamatorio crónico en las estructuras ligamentosas y musculares de la vecindad, con aparición de la coccigodinia, sin traumatismo ni evento previo. Por tanto, cuando hablamos de coccigodinias crónicas, debemos de tener presente que pueden y suelen ser múltiples factores los que pueden contribuir e intervenir en su aparición, considerándose la etiología de la coccigodinia crónica multifactorial, y así es como debemos de entenderla y abordarla.
Es de presuponer que al existir tantos factores predisponentes entremezclados, su clínica sea también muy amplia y variada, pudiendo aparecer no sólo el dolor típico localizado sobre el coxis y la región lumbosacra baja, sino que puede asociar o se puede manifestar previamente como dolores a nivel del periné, con síntomas uroginecológicos, rectales, urinarios e incluso disfunciones sexuales, que nos pueden despistar con otras entidades; es por ello que resultará de máxima importancia que llegados a este punto, en estas coccigodinias crónicas, los pacientes sean derivados a las consultas de Rehabilitación de Suelo Pélvico, en donde el médico rehabilitador realice una valoración global del paciente. En esta consulta se realizará una anamnesis detallada y exhaustiva y una exploración física completa de la estática, del sistema musculoesquelético del raquis, abdomen, pelvis posterior y del coxis, y complementando con una evaluación del suelo pélvico. Como pruebas complementarias, nos podemos apoyar en las radiografías dinámicas del coxis, que son las únicas en donde podemos visualizar y medir el ángulo de movilidad del coxis, determinando si existe o no una hipermovilidad de este, uno de los factores más determinantes a la hora de optar por un tratamiento u otro.
Con toda la información recogida, todos los factores predisponentes, diversas etiologías, la movilidad del coxis, la sintomatología acompañante y los síntomas predominantes, plantearíamos un enfoque terapéutico rehabilitador, global, multimodal e individualizando, en función de los síntomas con los que nos encontremos; en donde en la mayoría de las coccigodinias crónicas, el tratamiento de elección es la combinación de un tratamiento manual endocavitario, el cual actúa sobre la musculatura del suelo pélvico, mejorando el espasmo del elevador y sobre la articulación sacrococcígea e intercoccígea, mejorando la movilidad de ésta, junto con las infiltraciones locales del coxis; consiguiendo mejorías sintomáticas de hasta el 85% de los casos, con la combinación de estos dos tratamientos (terapia manual endocavitaria junto con las infiltraciones locales del coxis). La secuencia a seguir, si realizamos antes un tratamiento manual y a continuación la infiltración local del coxis o a la inversa, vendrá determinado por la sintomatología que asocie, si el espasmo del músculo elevador o síndrome miofascial del músculo elevador del ano está mas o menos pronunciado y del dolor o inflamación localizada sobre el coxis; de ahí la importante de la valoración por el médico rehabilitador.
Respecto a las infiltración locales del coxis, éstas preferiblemente se pueden realizar ecoguiadas, lo que le ofrece a nuestras técnicas y resultados una mayor eficacia, al visualizar “la diana”, el punto exacto del coxis, donde tenemos que depositar nuestra medicación; y se realizan en nuestras propias consultas de rehabilitación, siendo una técnica, que después de un tiempo de aprendizaje, resulta fácil de hacer y bien tolerada por el paciente.
En ocasiones, cuando el tratamiento manual sobre el espasmo del elevador no es suficiente, tenemos que asociar otras técnicas intervencionistas, como son las infiltraciones vaginales o transperineales con el objetivo de desactivar ese espasmo del elevador; técnicas que igualmente se realizan en la propia consulta del médico rehabilitador, precisando igualmente una curva de aprendizaje.
Lo ideal, para conseguir la mayor eficacia en las coccigodinias crónicas, es aplicar esta terapia combinada en el mismo acto, de forma que realizamos en el mismo día la infiltración local del coxis y el tratamiento sobre el espasmo del elevador, que puede ser con una terapia manual o una infiltración transvaginal sobre el elevador, con una revisión a los 3-5 meses; si existe una recaída se vuelve a repetir este tratamiento combinado y siguiendo esta secuencia hasta un total de 3. Si fracasa o vuelve a tener una 4º recaída, nos plantearíamos otras opciones terapéuticas, como las ondas de choque focales sobre el coxis o la infiltración del coxis con plasma rico en plaquetas, opciones sobre las que van apareciendo más publicaciones y nos están ofreciendo buenos resultados en la práctica clínica, incluso por efectos superiores, más a largo plazo y menos recaídas.
Al mismo tiempo, dentro de este abordaje global del paciente, se deben de tratar todas las disfunciones musculoesqueléticas que se asocie a nivel toraco-lumbar, complejo glúteo y abdominal, ya que no tendría ningún sentido actuar sólo sobre el coxis, si no eliminamos otros puntos generadores de dolor que pueden perpetuar esta cocccigodinia; y de esta forma conseguiremos controlar la posición del sacro y el cóccix a fin de aliviar la sobrecarga y el dolor coccígeo; para ello, en los casos crónicos, cuando con las terapia manuales no son suficientes, disponemos en rehabilitación de diferentes técnicas intervencionistas, como las infiltraciones ecoguiadas sobre el complejo glúteo o el músculo piramidal, con anestésico, corticoides o toxina botulínica, que consiguen mejorar esas disfunciones musculares.
Y por último, dentro de este tratamiento multimoldal y de forma complementaria a todo lo expuesto anteriormente, con objetivos analgésicos, para paliar el dolor, mientras intervenidos con las otras técnicas intervencionistas, se podría aplicar otras opciones terapéuticas, como la electroterapia coadyuvante como los tens, la onda corta, y las ondas de choque, que cada vez son más los estudios que se publican sobre esta técnicas y en esta entidad; también resultan de utilidad los parches de capsaicina al 8% de uso hospitalario, así como las cremas de capsaicina local de uso domiciliario. Para finalizar es importante recalcar que la evolución natural de las coccigodinias es hacia las recaídas, requiriendo de un seguimiento de los pacientes a largo plazo con reintervenciones cuando sea necesario, sin esperar a la reagudización del dolor incapacitante; con el fin de ir disminuyendo el número de recaídas, intensidad de dolor y sobre todo mejorar la calidad de vida en todos sus aspectos.
Dra. Ana Borobia Pérez
Medicina Física y Rehabilitación
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Experta en disfunciones del suelo pélvico
Unidad de rehabilitación de suelo pélvico. Hospital Universitario La Paz
Unidad de rehabilitación de suelo pélvico. Hospital Universitario La Moraleja
Madrid
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Se trata de un dolor neuropático por naturaleza. Esto significa que el dolor es causado por una lesión neurológica que en este caso afecta a los nervios de la región pélvica.
En su aparición participan probablemente múltiples factores, incluyendo los biológicos (inflamatorios, neuroendocrinos), así como los psicológicos (emociones, contexto, ansiedad, etc.) y sociológicos.
Como existen numerosos órganos y músculos en la pelvis, a menudo se produce un solapamiento de síntomas: perineales, urinarios, digestivos. En consecuencia, en ocasiones resulta muy difícil clasificar un síndrome doloroso (aún cuando sea deseable poder clasificarlo, normalmente en función de los síntomas dominantes) y se habla entonces de dolores pélvico-perineales no etiquetados.
La prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) es un síndrome caracterizado por dolor localizado en el periné, área suprapúbica y genitales externos acompañado de problemas variables en la micción o la eyaculación. Se considera que la prostatitis globalmente es muy prevalente (11-16% según la literatura anglosajona) y hasta un 50% de varones en la década de los 50 años habrán presentado algún episodio de prostatitis en su vida.
La revisión terminológica realizada durante el Congreso Anual de la International Continence Society (ICS) y la ICI (International Consultation on Incontinence) celebradas en Tokio en 2016 establecen que la patología debe ser denominada como “Síndrome de dolor prostático”. Es importante destacar que el concepto “crónico” hace referencia al tiempo de evolución del dolor (más de 6 meses), no al pronóstico.
Con la nueva clasificación de los problemas prostáticos aparecida en los años 90 se produjo un cambio en la visión de la PC/SDPC al incluir un tipo III de afectación prostática NO infecciosa que fue subdividida en un grupo IIIa si existían cambios inflamatorios y IIIb si se trataba únicamente de un cuadro doloroso sin manifestaciones inflamatorias.
Dentro de las prostatitis crónicas se incluyen también las de causa infecciosa, que quedarían englobadas dentro del grupo II. Los pacientes que presentan dolor prostático crónico deben ser estudiados para detectar una posible causa infecciosa y una vez descartada esta etiología deben excluirse los tratamientos antibióticos, aunque no debe ignorarse que los pacientes con prostatitis crónicas no infecciosas pueden presentar sobreinfecciones que son más una consecuencia que una causa del dolor.
Durante la evaluación de éstos pacientes se emplean cuestionarios validados como el NIH-CPSI (Nacional Institutes of Health Chrnic Prostatitis Syndrome Index) que constituyen una buena referencia para valorar el impacto sintomático y en la calidad de vida de los pacientes con PC/SDPC además de ser útiles en la monitorización de la respuesta a los tratamientos administrados.
No existe una causa única responsable del desarrollo de esta enfermedad, de hecho en muchas ocasiones es imposible determinar una causa concreta. Se han implicado los factores infecciosos, el vaciado disfuncional (micciones obstructivas) causantes de reflujo intra-prostático de orina, inflamación consecuencia de respuestas autoinmunitarias o trastornos neuromusculares.
La ausencia de una causa concreta y lo inespecífico de la sintomatología, junto al hecho de que implica diversos órganos y tejidos de la pelvis obliga a un estudio que descarte patologías confundibles o encuentre una potencial causa del dolor. La exploración física es sin duda la pieza clave que posteriormente se complementará con distintos estudios analíticos (orina, sangre y semen), radiológicos (ecografía, tomografía o resonancia pélvica y de columna lumbosacra) e incluso estudios funcionales como la flujometría o el estudio urodinámico completo.
La falta de conocimientos específicos sobre cada caso particular de PC/SDPC motiva el empleo de un potpurrí de tratamientos empíricos, sin una planificación concreta y con respuestas frecuentemente insuficientes que provocan la frustración en pacientes y médicos. La prevalencia aumentada de disfunción sexual en pacientes incluso jóvenes con PC/SDPC hace pensar que, no solo debe buscarse en todo paciente con PC/SDPC sino también que quizás haya mecanismos fisiopatológicos comunes a ambas patologías.
La PC/SDPC es un síndrome doloroso de la pelvis pero puede acompañarse de problemas neurológicos o psicológicos que trascienden la pelvis. Puede asimismo asociarse a otros síndromes dolorosos o disfuncionales como el síndrome de colon irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
El mejor abordaje de diagnóstico y tratamiento en la PC/SDPC es el que se apoya en la tipificación siguiendo el patrón UPOINT (descrito por Shoskes en 2009). Siguiendo el fenotipo UPOINT se identifican dos subgrupos predominantes: un grupo “pélvico” con predominio de síntomas urinarios, y otros órganos pélvicos y afectación miofascial y un segundo grupo “sistémico” con afectación neurológica, factores infecciosos y trastornos psicosociales. Existe una relación cruzada entre los nervios del aparato digestivo y genitourinario que hace posible una interrelación de síntomas de uno y otro sistemas y puede justificar que enfermedades de uno induzcan síntomas en el otro y viceversa. Existen además evidencias científicas que implican fenómenos de neuro-inflamación en la génesis de la PC/SDPC. La detección de niveles aumentados de mediadores del dolor y la inflamación en estos pacientes sustentan estas teorías. También se han encontrado pruebas que apoyan la teoría autoinmune en algunos pacientes. Estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia de hipertensión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular además de un patrón de respuesta psicológica diferente en los pacientes con PC/SDPC probablemente como consecuencia del mismo dolor y la respuesta disfuncional al estrés.
Dada la complejidad de la patología que afecta diferentes ámbitos es importante identificar adecuadamente cuales son los implicados en cada paciente de cara a establecer una estrategia terapéutica personalizada y lo más completa posible. En ese sentido ha adquirido progresivamente mayor relevancia la tipificación siguiendo el patrón UPOINT que dirige de un modo más sistemático los ámbitos a tratar y que incluye las alteraciones genitourinarias, psicosociales, órgano-específicas, inflamatorio-infecciosas, neurológicas y miofasciales.
Dentro del arsenal terapéutico se dispone de modificación de hábitos y particularmente de la dieta, antibióticos, antiinflamatorios (corticoides o no), moduladores de la sensibilidad neuronal, antidepresivos, miorrelajantes y sedantes, fármacos relajadores de la musculatura lisa prostática y de los receptores simpáticos alfa, fisioterapia que incluye la terapia manual miofascial, radiofrecuencia, corrección o reajuste de la estática corporal, anulación de puntos gatillo, tratamientos osteopáticos, inyección de corticoides, anestésicos o toxina botulínica. Terapias alternativas dirigidas al control del estrés y a la relajación muscular, mindfullness y gestión cognitiva del dolor, acupuntura, etc. Y finalmente y en circunstancias muy concretas y limitadas la cirugía que incluye la liberación de compresiones nerviosas.
Los cuadros de dolor pélvico crónico son entidades complejas que requieren un proceso de diagnóstico y tratamiento que puede extenderse en el tiempo. Muchos de los tratamientos se pautan de modo “empírico” para probar su utilidad y por éste motivo se requiere tiempo para evaluar su eficacia. No todos los tratamientos son igual de útiles en unos y otros pacientes y no existen pautas de conducta ni en lo que respecta al diagnóstico ni al tratamiento que puedan generalizarse a todos los pacientes. Es el médico quien debe ir planificando la conducta a seguir en conjunción con el paciente atendiendo a su sintomatología, sus preferencias, y su tolerancia.
La Vulvodinia, en pocas palabras, significa tener dolor vulvar crónico (dolor en la zona de la vulva durante más de 3 a 6 meses) sin ninguna causa identificable. La localización, persistencia y severidad del dolor varían entre las mujeres que la sufren. Algunas mujeres experimentan dolor sólo en una área específica, mientras que otras lo hacen en múltiples áreas de la zona vulvar. El síntoma más frecuente es el ardor (no picor), pero el dolor puede ser experimentado y descrito de diferentes maneras.
Se distinguen principalmente dos subtipos: vulvodinia localizada y vulvodinia generalizada. A veces pueden coexistir ambos.
La mayoría de las mujeres afectadas tienen dolor sólo en una parte de la vulva. Si el dolor es en el vestíbulo (la zona alrededor de la abertura vaginal, especialmente la horquilla o zona inferior) se suele hablar de vestibulodinia (anteriormente se denominaba vestibulitis vulvar).
La mayoría de mujeres con vulvodinia localizada tienen Vulvodinia localizada provocada o Vestibulodinia provocada, en la que el dolor aparece al contacto o con la aplicación de presión (hay algo que provoca o desencadena la aparición del dolor), como por ejemplo:
– Relación sexual coital
– Inserción de tampones
– Una exploración ginecológica
– Sentarse durante períodos prolongados
– Usar ropa ajustada (tanga, tejanos…)
Una forma menos frecuente de vulvodinia localizada es la clitorodinia (dolor en el clítoris), que puede ser muy dolorosa.
Además, la vulvodinia localizada provocada puede ser primaria o secundaria. Las mujeres con vulvodinia primaria han experimentado dolor ya desde el primer intento de penetración. Las que la sufren de forma secundaria, en cambio, han podido mantener relaciones sexuales sin problemas antes de la aparición del dolor.
En las mujeres con vulvodinia generalizada el dolor no afecta a una zona en concreto sino que se distribuye (a menudo de forma irregular) en toda la vulva. El dolor suele aparecer de manera espontánea (no provocada) y es relativamente constante, aunque puede haber períodos libres de dolor o con mejora significativa.
Las actividades que implican aplicar presión sobre la zona, como sentarse mucho rato o la actividad sexual suelen exacerbar los síntomas.
No se sabe exactamente cuales son las causas de la vulvodinia. Sin embargo, se sabe que la vulvodinia no es causada por una infección o una enfermedad de transmisión sexual. Se especula que una o, probablemente más de una, de las siguientes circunstancias predisponen, subyacen o favorecen la aparición de vulvodinia:
– Una lesión o irritación de los nervios que transmiten la información del dolor desde la vulva hasta la médula espinal.
– Un aumento en el número de receptores sensitivos o de fibras nerviosas sensitivas en la vulva.
– Niveles elevados de mediadores de la inflamación en la vulva.
– Una respuesta anormal de las células de la vulva a factores ambientales como la infección o el traumatismo (cicatrices, etc.).
– Una susceptibilidad genética a la inflamación crónica y/o una incapacidad para responder a la infección.
– Debilidad, inestabilidad o espasmo de los músculos del suelo pélvico.
Probablemente, una respuesta inadecuada a una lesión aguda, favorecida por factores intrínsecos y extrínsecos (emocionales, contextuales), activa los circuitos que tienden a perpetuar la respuesta dolorosa, en los que participa el sistema nervioso central (SNC), con cambios neuroplásticos (memoria de dolor). Así, cuando la lesión aguda se resuelve, el dolor persiste, a pesar de que ya no exista una lesión evidenciable.
TRATAMIENTO DE LA VULVODINIA
Al tratarse de cuadros complejos, se recomienda la participación de diversos profesionales para poder ofrecer un tratamiento interdisciplinario. Esto puede significar visitar a:
– Ginecólogo o especialista en patología vulvar
– Dermatólogo
– Neurólogo
– Especialista en dolor (anestesiólogo)
– Fisioterapeuta y/o rehabilitador
– Psicólogo
Como suele afectar también a la esfera sexual, puede ser recomendable visitar a un sexólogo.
Como no se conocen las causas, el objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, lo cual normalmente se consigue solo parcialmente. Algunas mujeres responden a un tratamiento particular, mientras que otras con síntomas similares pueden no hacerlo o sufrir efectos secundarios inaceptables.
No hay un único tratamiento apropiado, a menudo se trata de una combinación, y puede llevar cierto tiempo encontrar el régimen terapéutico adecuado para una paciente en particular, por lo que debe individualizarse cada caso.
Los tratamientos actuales de la vulvodinia incluyen:
– Evitar sustancias irritantes o aquello que desencadena el dolor.
– Medicación oral para tratar el dolor. Como el dolor no es inflamatorio sino que en él participa el sistema nervioso, algunos de estos fármacos pretenden alterar la forma como las fibras nerviosas transmiten sus impulsos hacia la médula espinal y producen la sensación de dolor. Los más conocidos o con más experiencia de uso son los antidepresivos tricíclicos (normalmente a baja dosis). Estos fármacos se prescriben porque alteran la forma en que se transmite la sensación dolorosa a través de las fibras nerviosas, no porque su médico piense que todo está en su mente o su cerebro.
o Antidepresivos tricíclicos
o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
o Anticonvulsivantes
o Opioides
– Medicaciones tópicas
o Cremas hormonales (por ejemplo, que contengan estrógenos)
o Anestésicos locales (por ejemplo, con lidocaína)
o Fórmulas tópicas compuestas
– Rehabilitación muscular del suelo pélvico, terapia manual (fisioterapia)
– Terapia Cognitivo Conductual
– Bloqueos nerviosos
– Toxina Botulínica
– Neuroestimulación o neuromodulación
– Cirugía (sólo en la Vestibulodinia provocada)
– Medicina complementaria (acupuntura, osteopatía, hipnosis, nutrición, etc.).
Desde Adopec y con la ayuda y colaboración de nuestros asociados y colaboradores luchamos día a día por conseguir dar una mayor visibilidad al Dolor Pélvico Crónico.
Queremos agradecer públicamente a todos los que hacen posible la existencia de esta Asociación que a pesar de las múltiples dificultades y limitaciones de todo tipo a las que nos enfrentamos día a día como consecuencia de nuestras patologías, es posible mostrar al mundo que aunque el dolor sea invisible, el mismo existe.
Si sufres de Dolor Pélvico Perineal Crónico o conoces a alguien que lo padezca y tienes cualquier duda, deseas información más detallada o pertenecer a la Asociación, no dudes en ponerte en contacto con nosotros a través de este formulario o enviando un correo
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